AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI MILANO

DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE

Il sottoscritto			
	cognome e nome	matricola	

chiede, con decorrenza dal    /    /1999 l’attribuzione dell’assegno per il proprio nucleo familiare e a tale scopo dichiara:
A) che il proprio nucleo familiare è così composto:
Cognome e nome	Data e comune di nascita	Rapporto di parentela	Inabile	
1)
		Richiedente		
2)
		Coniuge
	€	
3)
		Figli                            Altri
€           €	.
€	
4)
		€           €	€	
5)
		€           €	€	
6)
		€           €	€	
7)
		€           €	€	

B) di essere nella condizione di:		vedovo/a		divorziato/a	
		celibe/nubile		separato/a legalmente	

C) che per il proprio nucleo familiare non è stato richiesto né si richiederà altro trattamento di famiglia né dal sottoscritto né dal coniuge;
D) che i redditi conseguiti nell’anno 1998 sono i seguenti:
REDDITI		DICHIARANTE	CONIUGE	FIGLI	ALTRI	
da lavoro dipendente ed assimilato
(retribuzioni, pensioni, arretrati a t. s.  ecc.)	
(a)					
da lavoro autonomo, da terreni, da fabbricati ecc.

(b)					
esenti o assoggettati a ritenuta alla fonte
(pensioni sociali, interessi bancari, BOT, CCT, ecc.)	
(c)					

per un totale di L.:		
nessun reddito		
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente, e comunque entro 30 giorni, il variare delle condizioni attuali del proprio nucleo familiare e consapevole che, ai sensi dell’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15, le dichiarazioni mendaci, le false attestazioni e l’uso di atti falsi sono punite ai sensi degli artt. 483, 495 e 496 del codice penale dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate alle lettere ………………. sono complete e veritiere.
Milano,      /      /        	FIRMA 
______________________________________________