PR-G

AL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
M I L A N O

La sottoscritta __________________________________________ Matr.___________
in  servizio  presso ______________________________________________________
(tel.:______________________),  facendo   seguito  alla  comunicazione  sul  suo  stato
di gravidanza, chiede ai sensi dell’art. 7 del decreto legislativo n. 645 del 25.11.1996, di 
poter usufruire  di  un  permesso  retribuito  per  l’effettuazione  di un  esame  prenatale 
il giorno ______________________ dalle ore _____________  alle ore _____________.

La  sottoscritta  fa  presente,  inoltre, che  l’esame in questione non può essere effettuato 
fuori dall’orario di lavoro.

 Allega: ______________________________________________________________
 Si riserva di produrre la certificazione medica.

Milano, __________________

Firma ______________________________________
	Indirizzo ______________________________________
						     ______________________________________
					 Tel. casa  ______________________________________

VISTO: Il Responsabile  della Struttura
_________________________________
	(timbro e firma leggibile)