PR/BIS
AL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
M I L A N O

Il/La sottoscritto/a___________________________________________ matr.___________

in  servizio  presso __________________________________________________________

(tel.:______________________) chiede, ai  sensi dell’articolo 30 - commi 1 e 2 del Contratto

Collettivo  Nazionale  di  Lavoro  stipulato  il 9.8.2000, un

PERMESSO  RETRIBUITO

per il periodo dal   ______________________  al  _________________________

fascia oraria:   dalle ore  __________________    alle ore    ________________

1A) -   gravi motivi personali o familiari

MOTIVAZIONE :  __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

1B) -  nascita figlio/a: Cognome e nome: __________________________________
	- giorno del ricovero 	____________________________________________________

	- data del parto:	____________________________________________________ 

Per le assenze di cui ai punti 1A) e 1B) possono essere concessi, nell’anno solare, 3 giorni complessivi di permesso debitamente documentato.

Allega la seguente documentazione: _______________________________________________
____________________________________________________________________________.

§§§§§§§§

2 -  grave infermità ai sensi art. 4, comma 1, legge 53/2000  
•	  coniuge (anche legalmente separato) o del convivente;
•	  parente entro il secondo grado (genitori, figli, fratelli, nonni, nipoti dei nonni) anche 
 non conviventi; 
•	  soggetto componente la famiglia anagrafica del dipendente. 

Per le assenze di cui al punto 2 possono essere concessi, nell’anno solare, massimo 3 giorni, usufruibili anche a fasce orarie, in accordo con il responsabile della struttura.

Il permesso dovrà essere utilizzato entro 7 giorni dalla data di insorgenza della grave infermità o dal momento in cui si è determinata la necessità di provvedere a specifici interventi terapeutici. 
Si impegna altresì a presentare all'Amministrazione la relativa certificazione della patologia entro 5 giorni dalla ripresa dell'attività lavorativa.

Allega la seguente documentazione: ______________________________________________.
Milano, _________________________
Firma	 ______________________________________

Indirizzo   ______________________________________

VISTO: Il Responsabile  della Struttura
____________________________________________
	(timbro e firma leggibile)
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RISERVATO ALL’UFFICIO

Permesso già usufruito nel corso dell’anno:  giorni  ___________  ore  _________

DECISIONE DELL’AMMINISTRAZIONE